Preencha os campos do formulário abaixo para realizar o cadastro.

O objetivo deste cadastro é registrar crianças, adolescentes e adultos com a Síndrome do X Frágil, e com base nestes dados, desenvolver projetos de assistência às famílias e pleitear parcerias com as Sociedades Pública e Privada.

Todos os dados são confidenciais e ficarão sob nossa responsabilidade.

Participe!

Ao fazer o cadastro você automaticamente concorda com o termo de autorização de uso dos dados do cadastro. Para ler o termo Clique Aqui.

Dados do Paciente

/ /


Formas de Contato

Endereço

Questionário

1 - Tem diagnóstico de Síndrome do X-Frágil confirmado por laboratório?

NÃO, apenas uma suspeita.Sim

2 - Possui Diagnóstico de Autismo?

NãoSim

3 - Tem irmãos?

NãoSim

Se Sim, favor preencher:


4 - Há alguém na família com atraso mental ou de desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem ou autismo?

NãoSim

Se sim, qual o parentesco?

5 - Há antecedentes na família com diagnóstico de menopausa precoce?

NãoSim

Se sim, qual o parentesco?

6 - Há antecedentes na família com ataxia (descoordenação motora) e tremores?

NãoSim

Se sim, qual o parentesco?

7 - A pessoa afetada pela SXF tem plano de saúde?

NãoSim

Qual?

8 - Marque os sinais ou sintomas observados:

Demorou para falarDemorou para caminhar/engatinharDeficiência intelectual ou dificuldades no aprendizadoDéficit de atençãoHiperatividadeAo falar, repete e confunde as informaçõesComportamento agressivo em situações de muita estimulaçãoEvita contato visualEvita contato físicoAnsiedade e agitação ao sair da rotinaEstereotipias (movimentos intencionais repetitivos e ritmados)Articulações mais flexíveis que o normal (Hiperextensibilidade)Testículos de tamanho maior que o normalCalosidades nas mãos decorrentes do hábito de mordê-lasFace alongada, mandíbula proeminente e/ou orelhas de abanoNão apresenta nenhum dos sintomas


Search