TERMO DE AUTORIZAÇÃO E RESPONSABILIDADE

AUTORIZO o INSTITUTO LICO KAESEMODEL, associação civil sem fins lucrativos e de interesse público, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º 08.925.824/0001-84, com sede na Rua Comendador Araújo, n.º 711, Bairro Batel, CEP 80.420-000, na Cidade de Curitiba, Estado do Paraná, (doravante “INSTITUTO”), a:

I. Utilizar as informações por mim anteriormente fornecidas, seja mediante cadastro e/ou participação em entrevistas ou reuniões, presenciais ou não, inclusive, mas não se limitando a fornecê-las a empresas e/ou instituições parceiras e apoiadoras, públicas ou privadas, com a finalidade de gerar dados estatísticos; promover conhecimento, inclusão social e amparo legal; viabilizar ações e projetos; além de possibilitar a participação em pesquisas desenvolvidas pelo INSTITUTO relacionadas à Síndrome do X Frágil, sem prejuízo da eventual necessidade de assinatura de novos termos de consentimento ou autorização específicos com tais empresas e/ou instituições; 

II. Enviar boletins informativos, notícias e outros comunicados relacionados à Síndrome do X Frágil ao meu endereço eletrônico (e-mail e whatsapp) presentes no cadastro do INSTITUTO;

III. Retirar, receber e acessar, de maneira total e irrestrita, as avalições clínicas e resultados de consultas e exames relacionados à Síndrome do X Frágil realizados  em hospitais, clínicas e/ou laboratórios parceiros do INSTITUTO que forem indicados por ele, ou aqueles informados pela própria família;

ESTOU CIENTE de que, muito embora o INSTITUTO possa vir a me encaminhar ou direcionar para hospitais, clínicas e/ou médicos especializados em atendimento relacionado à Síndrome do X Frágil, o INSTITUTO não possui qualquer obrigação quanto ao atendimento, orientações e diagnóstico que possam vir a ser apresentados, sendo, portanto, isento de qualquer responsabilidade neste sentido. 

Esta autorização ficará à disposição para consulta na página do INSTITUTO e poderá ser revogada a qualquer momento, mediante simples requerimento ao INSTITUTO.

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